Naam therapeut:

Naam cliënt:

Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en cliënt dat:

  • De cliënt in behandeling gaat en op de hoogte is gesteld van de door deze therapeut gevraagde tarieven;
  • De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan aantal consulten. (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is);
  • De datums voor een vervolgconsult worden in gezamenlijk overleg vastgesteld. Het is niet mogelijk dat de cliënt zelf contact wil opnemen voor een vervolg afspraak;
  • De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte of aandoening;
  • Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden in overleg kan plaats vinden;
  • Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereidt is een verklaring te tekenen waarop cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen;
  • De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van haar kan worden verwacht dat zij de behandeling voorzet;
  • De cliënt is op de hoogte van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie; www.gatgeschillen.nl.
  • De betaling vindt plaats in onderling overleg tussen cliënt en therapeut;

Datum:

Handtekening therapeut:

Handtekening cliënt;